Il sottoscritto 	     	

(qualifica)	     	, in esecuzione all’incarico ricevuto con 	

Ordine di missione/convocazione del 	     		chiede di essere autorizzato	

ad utilizzare il mezzo proprio per effettuare i percorsi da	     		a	

     	

Il sottoscritto trascrive le necessarie informazioni:

a) Estremi Auto:

- Tipo	     		Targa	     	

- Carta di Circolazione no. 	     	

- Polizza Assicurazione no. 	     	

- Patente no. 	     		del	     	

b) Motivazioni:

     	

     	

     	

     	

c) Dichiarazioni:

Il sottoscritto dichiara dii sollevare l’Amministrazione del C.N.R. da qualsiasi responsabilità diretta o indiretta circa l’uso di tale mezzo.

Il Richiedente

	IL RESPONSABILE